乳癌化療、乳癌治療癌思停

前美國食品藥物管理局（FDA）專家小組認定癌思停治療乳癌效果不彰，「弊多於利」，建議停用於乳癌治療，但歐盟卻於今年2月份做出不同的決議，認為癌思停合併太平洋紫杉醇之治療效益大於風險，為何歐美兩大重要的藥品安全稽核組織，對癌思停治療乳癌的看法如此南轅北轍癌思停乳癌？

乳癌標靶藥物癌思停，是一種抑制血管新生的標靶藥，被美國媒體稱為暢銷的抗癌藥物癌思停乳癌，根據路透社報導，目前全美約有一萬七千名乳癌患者靠癌思停救命，每人每月的醫藥支出約八千美金，這項投票結果或許背後部份原因可能與美國健保支出面臨沉重負擔有些關係，並認同台灣食品藥物管理局（TFDA）持續核准癌思停治療乳癌的決定癌思停乳癌。

台北榮總一般外科主治醫師曾令民分析，這次美國FDA專家小組對癌思停治療乳癌上的質疑，主要是在治療效果及安全性兩方面，認為癌思停在提升整體存活期並無統計學上的意義，且副作用大。但其實，醫界在評估抗癌藥物效果時有兩項指標，除考量整體存活期，還會參考無疾病進展存活期。由於乳癌患者接受第一線用藥治療後，後續可用的藥物很多，都可能影響整體存活期，就像棒球賽中，先發投手的表現無法完全決定比賽輸贏一樣， 因此醫界認為若能在無疾病進展存活期達到統計上的意義，對於乳癌患者而言即是有臨床上的效益癌思停乳癌 。

在安全性方面，FDA是以「癌思停+化療藥物」與「化療藥物+安慰劑」兩組去做副作用比較，由於兩種藥物的副作用會比一種藥物的來得大，因此這樣的比較基礎並不公正，更何況臨床上「癌思停併用化療藥物paclitaxel」，相較於「兩種化療藥物組合」，也沒有較高的安全疑慮癌思停乳癌。

基於這些考量點，曾令民醫師認為，考量癌思停治療乳癌在延長無疾病進展存活期的研究，有統計學上的意義，故台灣食品藥物管理局與歐盟皆維持癌思停治療轉移性乳癌的適應症，其實是合理且適當的決定，尤其目前癌思停在治療三陰性乳癌患者的成效，似乎特別顯著，由於沒有賀爾蒙療法及HER2標靶藥物等選擇，能用來「與癌細胞打仗」的藥物不多，所以能多一項治療選擇，就是多一個抗癌武器與活命的機會，一旦藥品下架，對這些乳癌病友中的「弱勢族群」來說，等於剝奪了治療的權利與希望，這也許是FDA遲遲未公佈最終癌思停治療乳癌決議的原因癌思停乳癌。

美國食品藥物管理局（FDA）於11月18日宣布撤銷癌思停治療轉移性乳癌的適應症，為這場漫長的爭執暫時畫下一個句點。這個與世界其他重要藥物審核機構大相逕庭的決定，引起各界的關注，因為包括負責制定美國乳癌治療準則的組織NCCN和歐盟藥物管理局皆持續認同癌思停做為轉移性乳癌的治療選擇，同時日本厚生署也於不久前的9月26日開放癌思停治療晚期轉移性乳癌，這些重要乳癌研究及國家藥物審核單位對癌思停的看法，似乎都在對FDA的判斷表達疑惑。

光田綜合醫院腫瘤內科主任郭集慶醫師表示，針對日本厚生省核准化療合併標靶藥物癌思停治療晚期轉移性乳癌的決定，其核准是基於承認之前三個癌思停治療乳癌的大型第三期跨國研究，並且加上在日本國內進行的一項第二期的實驗，綜合結果證實在化療外合併使用癌思停治療乳癌，在腫瘤反應率與無疾病進展存活期都可增加約兩倍，且造成的副作用亦可使用藥物加以控制，故核准癌思停使用於治療晚期轉移性乳癌。

癌思停治療乳癌 權威癌症專家認同，歐盟認可持續使用，乳癌標靶藥物癌思停，是醫界首次以抑制血管新生之機轉設計的標靶藥物，透過減少腫瘤血管增生，阻斷癌細胞的養分運輸，進而抑制腫瘤生長，該藥物目前在台灣也已被核准使用於晚期大腸直腸癌、乳癌、非小細胞肺癌及惡性神經膠母細胞瘤等癌症，但要提醒胃腸穿孔、或有外科手術和傷口癒合併發症、或出血的病人不能使用。

而癌思停在台灣食品藥物管理局（TFDA）所核定用於治療乳癌之適應症為轉移性乳癌，須搭配太平洋紫杉醇合併使用，做為 HER2 陰性之轉移性乳癌患者的第一線治療。不過目前此標靶藥物尚未通過健保給付，仍需自費，國內臨床上使用時，少數患者有高血壓、蛋白尿等情況，但都十分少見癌思停治療乳癌。

郭集慶醫師說，癌思停不僅可搭配化療做為第一線治療，根據11月10日最新發表在美國臨床腫瘤學雜誌（Journal of Clinical Oncology）的一項名為RIBBON-2的第三期大型研究，證實以癌思停合併化療做為第二線治療，腫瘤反應率可由29.6%提升至39.5%，無疾病進展存活期則由5.1個月增加到7.2個月，結果顯示癌思停亦可做為第二線治療使用。針對美國FDA將癌思停由乳癌治療適應症中移除的爭議，郭集慶醫師指出，過去美國FDA也曾做出獨立於世界各國的決議，其中有些是受制於人為的因素，這次是否還有醫療成本的考量就不得而知，根據紐約時報的報導，目前美國已有部分保險公司開始不提供癌思停保險給付，未來患者將背負沉重的藥價，恐有損其用藥權益。

美國食品藥物管理局（FDA）於11月19日宣布撤銷癌思停治療轉移性乳癌的適應症，這個與世界其他重要藥物審核機構大相逕庭的決定，引起醫界注意，因為包括負責制定美國乳癌治療準則的組織NCCN、和歐盟藥物管理局皆持續認同癌思停做為轉移性乳癌的治療選擇，日本厚生省也於9月26日開放癌思停治療晚期轉移性乳癌，對於癌思停治療乳癌的歧異見解，造成大家的困擾：癌思停到底該不該用於乳癌治療？

癌思停治療乳癌的爭論從2010年底就已開始，美FDA歷經多次會議與公聽會討論，期間引發不少專科醫師與醫藥媒體撰文發表意見，我國也有腫瘤醫學專科醫師也提出專業上的見解。依我國專業醫學期刊「癌症新探」第58期中之專文所述，美FDA在最後一次的公聽會以六比零的結果，建議撤銷癌思停在乳癌的適應症，官方公告的理由是，由癌思停治療乳癌在副作用和療效（在提升整體存活期並無統計學上的意義）之間的相權衡，而建議撤銷適應症。此一決定遭受到許多強烈批判與質疑。首先，乳癌治療可使用的藥物可以有七、八線以上，總體存活期很長，後續治療都可能影響整體存活期，且在癌思停的臨床試驗中，有高於一半以上原本無使用癌思停的對照組，在疾病惡化時，有更改接受使用癌思停治療乳癌，此時癌思停在後線也會發揮其效果。因此要求癌思停在臨床試驗中證明能延長整體存活期，就像是在一場長達二、三十局的馬拉松式棒球延長賽中，要求先發投手投八局下場之後，仍要為接下來的比賽輸贏結果負責一樣不合理。更何況，對手還可以使用該投手的分身做為救援投手，因為，醫界多半認為若能在無疾病進展存活期達到統計上的意義，對於乳癌患者而言即是有臨床上的效益。

再者，副作用和療效之間的相權衡應該交給病人決定，病人有權決定是否願意承擔風險。專文中提到，雖然在美FDA撤消治療乳癌的適應症後，醫師仍可以研究文獻為依據，合法使用癌思停治療乳癌，但患者擔心的是保險公司未來是否會借機取消理賠及美國未來健保是否給付等問題。而美FDA撤銷癌思停治療乳癌的重要理由之一為腸穿孔與出血致死的副作用，但對臨床醫師而言，其發生率非常的低，美FDA也坦承最後一次公聽會中的六人並無任何乳癌專家，可能因此而做出相異於臨床醫師普遍見解的決定。

負責制定美國乳癌治療準則的NCCN，就此曾集合許多乳癌專家，重新評估癌思停治療乳癌的效果與安全性，最後是以24比零的投票結果，一致認為「癌思停合併太平洋紫杉醇是轉移性乳癌適當的治療選擇」，認為美FDA「不清楚乳癌研究中，癌思停所增加無疾病惡化存活期對於乳癌病患幫助」。而歐盟也已採納歐洲人用藥品委員會（CHMP）所做出之建議，認可癌思停合併太平洋紫杉醇，仍是歐洲女性轉移性乳癌的一項治療選擇。歐洲藥物管理局也指出，癌思停與太平洋紫杉醇併用，可延長罹患轉移性乳癌女性無疾病存活期，「對歐洲的女性轉移性乳癌患者來說是一項重要的治療選擇」。

全球最權威的癌症治療專家組織（NCCN）肯定癌思停治療乳癌的療效，其實是合理且適當的決定。特別是對於三陰性乳癌患者而言，由於沒有賀爾蒙療法及HER2標靶藥物等選擇，能用來「與癌細胞打仗」的藥物不多，所以能多一項治療選擇，就是多一個抗癌武器與活命的機會。

本文參考節錄自財團法人台灣癌症臨床研究發展基金會第58期「癌症新探」，台大醫院腫瘤醫學部盧彥伸醫師的「癌思停（Avastin, Bevasizumab）是否不該用於乳癌」文章

乳癌化療標靶藥物癌思停　美FDA擬撤遭質疑

專家建議乳癌化療合併標靶藥物癌思停

今年67歲的陳奶奶，8年前因乳房有不明腫塊而就醫，診斷後發現罹患乳癌，當時在醫師的建議下進行左乳全切手術。術後2年，陳奶奶因為手腳突然無法正常活動而再度求診，沒想到這次乳癌不但復發，還轉移到骨頭，由於陳奶奶是屬於三陰性乳癌患者，因此經醫師評估後，決定以化療搭配乳癌標靶藥物癌思停為陳奶奶進行治療，所幸經過12次的療程之後，因骨頭轉移而不良於行的陳奶奶終於能再次下床走動，重拾多年來晨運習慣的樂趣。

台北醫學大學附設醫院血液腫瘤科戴承正醫師表示，所謂三陰性乳癌，即為兩種癌細胞荷爾蒙接受體和第二型人類上皮細胞生長因子接受體（Her2）皆呈陰性的乳癌患者，這類病人不僅預後情況不如非三陰性乳癌患者，在治療上能使用的化療與標靶藥物組合也比較少，向來被認為是乳癌治療中的弱勢族群。

戴承正醫師表示，乳癌標靶藥物癌思停是透過抑制腫瘤血管新生，來阻斷腫瘤的養分供給，癌思停同時也使腫瘤內部的血管正常化，讓合併使用的化療藥物更容易進入腫瘤內，提高腫瘤對化療藥物的反應率，故增加縮小腫瘤的機率。研究顯示，針對HER2陰性或三陰性乳癌的病患族群，使用太平洋紫杉醇併用乳癌標靶藥物癌思停，相較於僅使用化療藥物，在腫瘤反應率與無疾病存活期的兩項指標，皆提升約2倍。

陳奶奶在對抗乳癌的過程中，再次了解生命與親情的可貴，她十分感謝家人一路的陪伴與鼓勵，讓她能夠在抗癌的路上勇敢堅持下去，也鼓勵乳癌病友們不要放棄希望，積極接受治療。戴承正醫師表示，乳癌患者的十年存活率平均達60％以上，加上有許多藥物如乳癌標靶藥物癌思停的加入，也讓患者治療過程中仍能保有不錯的生活品質，建議患者及家屬無需過度緊張、憂愁，應把握每次看診的機會與醫師溝通，並信任專業醫師所擬定的個人化醫療方針，積極地接受治療，才是成功迎戰乳癌的不二法門。

資料來源：http://www.uho.com.tw/hotnews.asp?aid=13362